資料請求フォーム

 

資料請求は下記のフォームより行えます

郵送をご希望の方は住所をご記入下さい。
お名前 ※
ふりがな ※
性別 男性 女性
生年月日
郵便番号  半角でご入力下さい
住所(都道府県)
住所
勤務先
メールアドレス ※  半角でご入力下さい
メールアドレス(確認) ※  半角でご入力下さい
確認事項 今後、株式会社エイフから商品・サービス等に関する
ご案内(メール)を差し上げます。
不要な方はチェックをはずしてください。
電話番号
FAX
ご希望の連絡方法 ※ E-mail お電話 FAX
ご希望の資料を ※
お選び下さい
がん保険
新Days・新Daysプラス・寄りそうDays
医療保険
EVER・やさしいEVER
死亡保険
WAYS・GIFT
学資保険
アフラックの夢みるこどもの学資保険
備考欄

募集代理店御中
今回提供する個人情報の貴代理店における利用目的が、アフラックの各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。
また、これらの利用目的のために貴代理店がその提携先であるアフラックに登録されている代理店と共同して対応する際には、個人情報が当該代理店に提供されることにつき同意します。
保険商品一覧
がん保険
医療保険
死亡保険
学資保険